脳画像診断・脳番地トレーニングお申込みフォーム お名前 フリガナ 性別 男性 女性 生年月日 年齢 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 FAX番号 メールアドレス お申込プラン 選択して下さい 発達障害の脳画像診断 ３３０，０００円 ADHDの脳画像診断 ３３０，０００円 教育のための脳画像診断 ３３０，０００円 健康脳のための脳画像診断 ３３０，０００円 認知症予防の脳画像診断 ３３０，０００円 自己発見・仕事のための脳画像診断 ３３０，０００円 臨床医療の脳画像診断 ３８５，０００円 高度臨床脳画像診断 ５５０，０００円 経営者・プロのための脳画像診断 ５５０，０００円 特別総合脳画像診断 ※別途ご案内致します 鑑定書のみ脳画像診断 ３３０，０００円 初診相談 ５５，０００円 脳画像診断 事前相談 ４４，０００円 脳番地トレーニング ３５，２００円 経営者・幹部の為の脳番地トレーニング ４４，０００円 お申込み理由（主訴など） MRI画像の有無 選択してください なし あり（CDを持っている） あり（フィルムを持っている） あり（撮影したがデータは持っていない） MRI撮影もお申込みされますか？ 撮影を希望する 確認事項 ご予約に際し、以下3点を予めご了承ください。 1）病状や状態により、現在の治療に専念して頂くことを優先し、 画像診断の時期の延期、または、お断りさせて頂くこともございます。 了承する 2）順番にご予約をお取りしておりますが、タイミングによっては、 ご希望日のご予約をお取りできない場合がございます。 了承する 3) ご予約当日の日時変更及びキャンセルは、診察料の全額をお支払いいただきます。 了承する ※お急ぎの場合には、直接お電話でご連絡下さい。加藤プラチナクリニック：03-5422-8565 ご質問・連絡事項 入力内容の確認
